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**Apellido**  
**Disciplina de Seguros**  
- Actuario  
- Alta Dirección  
- Reclamaciones  
- Servicio al Cliente  
- Datos  
- Ingeniería  
- Agente Independiente  
- Marketing  
- Reaseguro  
- Producto  
- Ventas  
- Suscripción  
- Otros

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**Primer nombre legal del titular**  
**Apellido legal del titular**  
**Correo electrónico del titular**  
**Número de teléfono**  
**Tipo de agencia**  
- Elige el tipo...  
- Agencia independiente  
- Propietario único independiente  
- Agregador  
- Proveedor de acceso al mercado  
- Mayorista  
- MGA

**Sitio web de la agencia**  
**Número Nacional de Productor del Agente Principal**  
**¿Cuál es la Prima Emitida anual de tu agencia?**  
**¿Qué porcentaje es la prima de Auto Personal?**  
**¿Cuál es el enfoque principal de tu agencia? (ej. Personal, Comercial)**  
- Elige el tipo...  
- Líneas Personales  
- Líneas Comerciales  
- Líneas especializadas  
- Otros

**¿Cuánto tiempo lleva tu agencia operando?**  
- < 1 year  
- 1-2 años  
- 2-4 años  
- 4-6 años  
- Más de 6 años

**¿Alguna aseguradora ha terminado tu contrato en los últimos tres años?** Si sí, por favor explica por qué.  
- No  
- Sí

**¿Tienes seguro de Errores y Omisiones (E&O)?** (Nota: te pediremos la documentación)  
- No  
- Sí

**¿Tienes una copia del informe de siniestralidad más reciente de tu agencia?** (Nota: te pediremos la documentación)  
- No  
- Sí

**¿Estás preparado para cumplir con los requisitos mínimos de producción (como el número de pólizas, el volumen de primas o los índices de siniestralidad) para mantener tu nombramiento?**  
- No  
- Sí

**Ubicación(es) de la agencia**  
- Área metropolitana de Austin  
- Brownsville  
- Área metropolitana de Dallas / Fort Worth  
- El Paso  
- Área metropolitana de Houston  
- Lubbock  
- Valle del Río Grande  
- Otros

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**¿Dónde está tu agencia?**  
**Número Nacional de Productor del Agente Principal**  
**¿Cuándo se fundó tu agencia?**  
**¿Cuál es la prima bruta anual de tu agencia?** Selecciona tu rango...  
- $100,000 - $499,999  
- $500,000 - $999,999  
- $1,000,000 - $2,999,999  
- $3,000,000 - $4,999,999  
- $5,000,000 - $9,999,999  
- $10,000,000 - $14,999,999  
- $15,000,000+

**¿Qué porcentaje corresponde a autos de pasajeros privados?**  
**¿Cuántos empleados tiene tu agencia?**  
- 1-4  
- 5-9  
- 10-20  
- 21+

**¿Cuántas citas con aseguradoras tiene tu agencia?**  
- 1-4  
- 5-9  
- 10-20  
- 21+

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**¿Cuál es el total de primas emitidas de tu agencia?**  
**¿Qué porcentaje es de primas comerciales?**  
**¿Qué porcentaje es de pequeñas empresas? (Cuentas de menos de $25 mil)

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